Arzthaftungsrecht bei Dokumentationsfehlern

Ihre Ansprechpartner im Arzthaftungsrecht ist Fachanwalt Dr. Michael Gebhard

Die Dokumentation der Behandlung stellt eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag dar. Die Verpflichtung zur Dokumentation ist in § 630 f BGB gesetzlich normiert. Hiernach ist der behandelnde verpflichtet, zum Zwecke der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nachträglich nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann die Berichtigungen/Änderungen vorgenommen worden sind. Das gilt auch für elektronisch geführte Patientenakten.
Der behandelnde ist nach der gesetzlichen Regelung verpflichtet, sämtliche aus fachlicher Sicht für die aktuelle und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

Aufbewahrungsfrist der Patientenakte

Für die Patientenakte besteht eine Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung, sofern nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Die Patientenakte soll nach ihrem primären Sinn und Zweck eine Weiterbehandlung bzw. eine Folgebehandlung durch einen anderen Behandler sicher ermöglichen. Weil die Patientenakte deswegen also gründlich und gewissenhaft geführt werden muss, offenbart sie regelmäßig auch Fehler, die im Zuge der Behandlung unterlaufen sind. Das ist regelmäßig Anknüpfungspunkt für die Geltendmachung von Haftungsansprüchen.

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Verletzung der Dokumentationspflicht

Allein aus der Verletzung der Dokumentationspflicht und der Verpflichtung zur Führung der Patientenakte können für den Patienten noch keine Ansprüche abgeleitet werden. Wenn aber die Patientenakte den gesetzlichen Vorgaben zuwider nicht gewissenhaft geführt worden ist, so führt das dazu, dass Unterstellt wird, dass eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme tatsächlich nicht getroffen worden ist. Das Unterbleiben der gewissenhaften Dokumentation kann also für den Behandler die unerfreuliche Konsequenz einer – widerlegbaren – Beweislastumkehr zu seinen Lasten nach sich ziehen.

Dem Patienten ist auf sein Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, sofern nicht erhebliche therapeutische Gründe oder beachtliche, erhebliche Rechte Dritter der Einsichtnahme entgegenstehen. Dies ist in § 630 g BGB geregelt.

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